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Preeclampsia: detección

13/04/2020

La preeclampsia, un trastorno hipertensivo relativamente común que ocurre durante el embarazo, afecta aproximadamente al 4% de los embarazos en los Estados Unidos. Tiene múltiples subtipos y resultados de salud potencialmente graves, incluso fatales.

Importancia

Aunque las mujeres embarazadas pueden tener otras afecciones hipertensivas junto con la preeclampsia, la preeclampsia se define como hipertensión (o, en pacientes con hipertensión existente, empeoramiento de la hipertensión) que ocurre después de 20 semanas de gestación, combinado con cualquiera de proteinuria ( exceso de proteína en la orina) u otros signos o síntomas que involucran múltiples sistemas de órganos.

La etiología específica de la preeclampsia no está clara. La preeclampsia puede conducir a malos resultados de salud tanto en la madre como en el bebé. Es la segunda causa principal de mortalidad materna en todo el mundo, y también puede provocar otras complicaciones maternas graves, como accidente cerebrovascular, eclampsia e insuficiencia orgánica.

Los resultados perinatales adversos para el feto y el recién nacido incluyen restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y muerte fetal. Muchas de las complicaciones asociadas con la preeclampsia conducen a la inducción temprana del trabajo de parto o cesárea y al parto prematuro posterior.

Detección

La obtención de mediciones de la presión arterial para detectar la preeclampsia podría permitir la identificación temprana y el diagnóstico de la afección, lo que da como resultado una estrecha vigilancia y un tratamiento efectivo para prevenir complicaciones graves. El USPSTF ha establecido previamente que existe evidencia adecuada sobre la precisión de las mediciones de presión arterial para detectar la preeclampsia.

El USPSTF encontró evidencia adecuada de que la prueba de proteínas en la orina con una tira reactiva tiene una precisión diagnóstica baja para detectar proteinuria en el embarazo.

Beneficios de la detección temprana y el tratamiento

La preeclampsia es un síndrome complejo. Puede evolucionar rápidamente en una enfermedad grave, incluso fatal, para la madre y el bebé. La capacidad de detectar la preeclampsia mediante mediciones de la presión arterial es importante para identificar y tratar eficazmente una afección potencialmente impredecible y mortal.

El USPSTF encontró evidencia adecuada de que los tratamientos bien establecidos de preeclampsia resultan en un beneficio sustancial para la madre y el bebé al reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

El USPSTF encontró evidencia inadecuada sobre la efectividad de las herramientas de predicción de riesgos (p. Ej., Indicadores clínicos, marcadores séricos o índice de pulsatilidad de la arteria uterina) que apoyarían diferentes estrategias de detección para predecir la preeclampsia.

Daños de la detección temprana y el tratamiento

El USPSTF encontró evidencia adecuada para limitar los posibles daños de la detección y el tratamiento de la preeclampsia. Esta evaluación se basó en los daños conocidos del tratamiento con medicamentos antihipertensivos, parto inducido y sulfato de magnesio; los pocos daños probables de la detección con mediciones de presión arterial; y los posibles malos resultados maternos y perinatales resultantes de preeclampsia y eclampsia graves no tratadas.

Evaluación de USPSTF

El USPSTF concluye con moderada certeza que la detección de preeclampsia en mujeres embarazadas con mediciones de presión arterial tiene un beneficio neto sustancial.

Población de pacientes bajo consideración

Esta recomendación se aplica a mujeres embarazadas sin un diagnóstico conocido de preeclampsia o hipertensión.

Evaluación de riesgos

Todas las mujeres embarazadas corren el riesgo de preeclampsia y deben someterse a pruebas de detección. Las condiciones clínicas importantes asociadas con un mayor riesgo de preeclampsia incluyen antecedentes de eclampsia o preeclampsia (en particular, preeclampsia de inicio temprano), un resultado adverso previo del embarazo, afecciones comórbidas maternas (incluyendo diabetes tipo 1 o 2 antes del embarazo, diabetes gestacional, hipertensión crónica, enfermedad renal y enfermedades autoinmunes) y gestación multifetal.

Otros factores de riesgo incluyen nuliparidad, obesidad, raza afroamericana, bajo nivel socioeconómico y edad materna avanzada.

En los Estados Unidos, la preeclampsia es más frecuente entre las mujeres afroamericanas que entre las mujeres blancas. Las diferencias en la prevalencia pueden deberse, en parte, a que las mujeres afroamericanas se ven afectadas de manera desproporcionada por factores de riesgo de preeclampsia.

Las mujeres afroamericanas también tienen tasas de letalidad relacionadas con preeclampsia 3 veces más altas que las tasas entre las mujeres blancas (73.5 frente a 27.4 por 100,000 casos). Las tasas más altas de prevalencia y letalidad influyen en por qué las mujeres afroamericanas tienen 3 veces más probabilidades de morir de preeclampsia que las mujeres blancas.

Las desigualdades en el acceso a la atención prenatal adecuada pueden contribuir a los malos resultados asociados con la preeclampsia en las mujeres afroamericanas.

Pruebas de cribado

Las mediciones de la presión arterial se usan habitualmente como una herramienta de detección para la preeclampsia. La precisión de las mediciones de presión arterial ha sido bien establecida. La esfigmomanometría es el método recomendado para medir la presión arterial durante el embarazo.

El paciente debe estar relajado antes de la medición. Después de que hayan transcurrido 5 minutos, se debe leer la presión arterial de la paciente mientras está sentada, con las piernas cruzadas y la espalda apoyada. El brazo del paciente debe estar al nivel de la aurícula derecha del corazón. Si la circunferencia del brazo superior del paciente es de 33 cm o más, se debe usar un manguito de presión arterial grande.

Los médicos deben evitar medir la presión arterial en la parte superior del brazo en la posición lateral izquierda porque esta posición disminuye falsamente las lecturas de la presión arterial.

La evidencia no respalda las pruebas de orina en el punto de atención para detectar la preeclampsia, ya que la evidencia sugiere que la proteinuria sola puede no ser un buen predictor de los resultados de salud de la preeclampsia.

Los criterios recientemente revisados ​​para el diagnóstico de preeclampsia incluyen presión arterial elevada (≥140 / 90 mm Hg en 2 ocasiones con 4 horas de diferencia, después de 20 semanas de gestación) y proteinuria (≥300 mg / dL en una prueba de proteína en orina de 24 horas, relación proteína / creatinina de ≥0.3 (cada uno medido como mg / dL), o lectura de tira reactiva de proteína en orina> 1 si no se dispone de análisis cuantitativo) o, en ausencia de proteinuria, trombocitopenia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, edema pulmonar, o síntomas cerebrales o visuales.

Intervalo de detección

Las mediciones de la presión arterial se deben obtener durante cada visita de atención prenatal durante el embarazo. Si un paciente tiene una lectura de presión arterial elevada, la lectura debe confirmarse con mediciones repetidas. La evaluación diagnóstica adicional y la monitorización clínica están indicadas para pacientes con presión arterial elevada en múltiples mediciones.

Tratamiento

Las estrategias de manejo para la preeclampsia diagnosticada incluyen monitoreo estrecho fetal y materno, medicamentos antihipertensivos y sulfato de magnesio.

Exactitud de las pruebas de diagnóstico

Existen varias pruebas para la proteinuria, incluida la prueba de orina con relación proteína a creatinina, la prueba de orina con relación albúmina a creatinina, la prueba de tira reactiva de proteína en orina y la prueba de proteína en orina de 24 horas.

Aunque la prueba de proteína en orina de 24 horas es el estándar de oro, no es práctico para su uso en atención primaria. El USPSTF encontró evidencia variable y limitada sobre la precisión de estas pruebas.

Catorce estudios (n = 1888; 4 de buena calidad y 10 de buena calidad) evaluaron la precisión diagnóstica de las pruebas de orina para detectar proteinuria en comparación con la recolección de orina de 24 horas (estándar de oro).

Doce estudios evaluaron la prueba de orina con relación de proteína a creatinina, 2 estudios evaluaron la prueba de orina con relación de albúmina a creatinina y 4 estudios evaluaron la prueba de tira reactiva de proteína de orina. No se encontró evidencia sobre la precisión de las pruebas repetidas.

Todos los estudios del rendimiento de la prueba de proteína en orina se realizaron en mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia. Se llevaron a cabo seis estudios en los Estados Unidos, 4 en el Reino Unido y 1 en Nueva Zelanda, Canadá, Chile y los Países Bajos. El metanálisis no se realizó debido a la heterogeneidad clínica y estadística entre los estudios.

La sensibilidad de la prueba de orina con relación proteína a creatinina varió de 0,65 a 0,96 ( 2 = 80,5%; 11 estudios), y la mayoría de los estudios informaron una sensibilidad superior a 0,81; la especificidad varió de 0.49 a 1.00 ( 2 = 91.8%; 11 estudios). La prueba de orina de albúmina a creatinina (2 estudios) tuvo una alta sensibilidad (0,94 y 1,00) y una especificidad diferente (0,94 y 0,68).

La prueba automatizada de tira reactiva de proteína en orina (4 estudios) tuvo una sensibilidad que varió de 0.22 a 1.00 y una especificidad que varió de 0.36 a 1.00. Una prueba automatizada de tira reactiva de proteína en orina tuvo especificidad y sensibilidad cerca de 0,80. Los estudios restantes encontraron alta sensibilidad y baja especificidad o viceversa.

El desempeño de las pruebas de orina para la proteína varió ampliamente. Cuestiones como la información limitada sobre la diversidad de las pruebas de índice utilizadas, los criterios de elegibilidad para el estudio, la prevalencia de proteinuria, el sesgo de espectro y la heterogeneidad limitan las conclusiones que se pueden sacar sobre la precisión de las pruebas de orina para proteínas en la atención clínica de rutina.

Además, los estudios se llevaron a cabo en mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia y no en la población general embarazada asintomática que generalmente se encuentra en atención primaria.

La evidencia sugiere que las pruebas automatizadas tienen un mejor rendimiento de prueba que las pruebas de lectura manual. La hora del día de la prueba no es predictiva del rendimiento de la prueba de relación proteína / creatinina.

Efectividad de la predicción de riesgos

El USPSTF identificó 16 modelos de predicción de riesgos multivariables evaluados en 4 estudios de validación externos. Los modelos de riesgo tuvieron resultados diferentes: predicen cualquier preeclampsia, preeclampsia de inicio temprano que requiera el parto antes de las 34 semanas de gestación, o preeclampsia que ocurra o requiera el parto después de las 34 semanas de gestación.

Cinco de los 16 modelos de predicción de riesgos multivariables validados externamente tuvieron una buena o mejor discriminación ( estadística c ≥ 0.80), pero todos tuvieron un valor predictivo positivo bajo (4% a 39%). No hubo información suficiente sobre la discriminación y ninguna información sobre la calibración de los estudios de validación para evaluar exhaustivamente el rendimiento del modelo.

Además, los modelos utilizaron marcadores séricos y ecografía Doppler, que no siempre están disponibles en atención primaria y generalmente no se usan en el primer trimestre de la atención prenatal de rutina.

Ninguno de los modelos de riesgo se basó únicamente en el historial del paciente o los indicadores clínicos que podrían capturarse durante las visitas prenatales.

Efectividad de la detección temprana y el tratamiento

Ningún estudio comparó directamente la efectividad de la detección de preeclampsia en los resultados de salud en una población selectiva versus no selectiva. Un ensayo clínico aleatorizado examinó los beneficios y los daños de un horario reducido de visitas prenatales. Este ensayo fue una oportunidad para evaluar un enfoque de detección específico en comparación con el estándar de atención.

Este ensayo de buena calidad (n = 2764) entre mujeres embarazadas de bajo riesgo mostró que menos visitas de atención prenatal (9 frente a 14 visitas) no dieron lugar a peores resultados de salud materna o neonatal en el momento del parto. Sin embargo, la diferencia media en el número de visitas entre grupos fue menor de lo previsto (12.0 [DE, 4.2] vs 14.7 [DE, 4.2]; P<0.001), y el estudio tenía poco poder para detectar la diferencia en algunos resultados de salud.

Además, el ensayo se publicó hace casi 20 años, y desde entonces ha habido cambios en la práctica clínica en los Estados Unidos.

Aunque el USPSTF no encontró estudios recientes sobre la efectividad directa de la detección de preeclampsia para mejorar los resultados de salud, la evidencia de los ensayos y la amplia experiencia clínica proporcionan evidencia de tratamientos efectivos para la preeclampsia. Los medicamentos antihipertensivos, cuando están indicados, y la administración de sulfato de magnesio reducen el riesgo de eventos adversos.

En estudios sobre el momento del parto, la evidencia del ensayo respalda el parto del feto para reducir el riesgo de resultados maternos adversos en mujeres con preeclampsia después de 37 semanas de gestación.

El gran HYPITAT multicéntrico (ensayo de intervención de hipertensión y preeclampsia a término) encontró que el parto inmediato del feto redujo el riesgo de resultados maternos adversos compuestos en mujeres con preeclampsia después de 37 semanas de gestación (riesgo relativo, 0,71 [IC 95%, 0,59 a 0,86] ]; P <0,0001), sin diferencias en la tasa de parto por cesárea o los resultados neonatales.

¿Cómo encaja la evidencia con la comprensión biológica?

La preeclampsia es un síndrome complejo entre una variedad de trastornos de hipertensión que ocurren durante el embarazo. La preeclampsia puede implicar la formación anormal de arterias uterinas durante el desarrollo placentario o un aumento del estrés oxidativo y una respuesta inflamatoria materna (o ambas).

Aunque la afección puede permanecer estable hasta el parto, puede dar lugar de manera rápida e impredecible a resultados de salud graves e incluso fatales para la madre y el bebé.

Fuentes:

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