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¿Las tomografías computarizadas diagnostican COVID-19? Los expertos discuten a favor y en contra

21/04/2020

Además de las pruebas de RT-PCR, algunos expertos sostienen que las tomografías computarizadas pueden diagnosticar COVID-19. Otros no están de acuerdo. Medical News Today habló con dos médicos que presentan sus puntos de vista opuestos.

A medida que la pandemia de COVID-19 continúa cobrando vidas en todo el mundo, el diagnóstico temprano de personas con SARS-CoV-2 es esencial. Una vez que una persona ha recibido un diagnóstico, limitar su contacto físico con los demás es una forma de disminuir la propagación.

¿Cuál es la mejor manera de establecer un diagnóstico firme para COVID-19?

Para muchos, el uso de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) es el estándar de oro. Esta técnica de biología molecular detecta material genético específico para el virus SARS-CoV-2. Sin embargo, la RT-PCR no es 100% precisa, y algunos expertos han planteado preguntas sobre resultados de pruebas falsas positivas y falsas negativas.

¿Podrían las tomografías computarizadas (TC), que combinan una serie de imágenes de rayos X, servir como una alternativa o un complemento al diagnóstico de RT-PCR?

Hubo informes de Wuhan en China de profesionales de la salud que usan tomografías computarizadas para diagnosticar COVID-19, pero los organismos médicos y de salud pública en los Estados Unidos no han seguido su ejemplo.

Medical News Today habló con dos médicos en los lados opuestos de la discusión sobre el uso de tomografías computarizadas durante la pandemia.

El Dr. Joseph Fraiman, MD, un médico de emergencias que trabaja en el área de Nueva Orleans, Luisiana, y ex gerente médico del Equipo de Búsqueda y Rescate Urbano de Desastres de Lousiana, está discutiendo el uso de CT.

En el lado opuesto está el Dr. Mark Hammer, MD, del Departamento de Radiología del Hospital Brigham and Women’s, Harvard Medical School, en Boston, MA. Escribe en nombre de un grupo de médicos que recientemente publicaron un artículo de punto de vista sobre este tema en The Lancet .

Las pruebas de CT de rutina serán la clave del éxito

Dr. Fraiman:El Colegio Americano de Radiología (ACR) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado contra el uso rutinario de tomografías computarizadas para diagnosticar COVID-19.

Sin embargo, en China, donde los expertos controlaron la enfermedad de manera rápida y efectiva, las organizaciones médicas profesionales están universalmente de acuerdo en que la TC desempeña ” un papel vital en la detección temprana, la observación y la evaluación de la enfermedad “.

La ACR recomienda contra las tomografías computarizadas basadas en tasas de falsos positivos, contaminación del escáner y una falta de cambio en el manejo individual del paciente.

Sin embargo, los expertos chinos recomiendan encarecidamente la TC basada en la identificación rápida, la cuarentena mejorada y las medidas de salud pública a medida.

¿Por qué puntos de vista tan opuestos?

Al principio del brote de COVID-19, quedó claro que las pruebas de RT-PCR son lentas y poco confiables. Un funcionario chino estimó que la sensibilidad de la prueba de torunda era tan baja como 30% , un hallazgo consistente con la prueba de RT-PCR de muestras de fluidos.

Estimaciones más optimistas del ACR sugieren un rango de 42-71% para la prueba RT-PCR. En otras palabras, el hisopo pierde casi un tercio de los casos, en el mejor de los casos.

De acuerdo con un artículo de investigación en Radiology, la TC es mucho más sensible , ya que comúnmente detecta los casos que el hisopo pierde. La mayor sensibilidad de la TC ( estimada habitualmente en más del 90%) y los resultados en tiempo real se producen a expensas del aumento de falsos positivos.

Pero este inconveniente es mucho menos preocupante para las autoridades de salud pública que la poca sensibilidad. El objetivo estratégico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para detener la transmisión humana del SARS-CoV-2 prioriza la detección y el aislamiento de posibles propagadores por encima de todo.

Para el beneficio de todos

Este enfoque en la sensibilidad, incluso a costa de los falsos positivos, refleja los objetivos de la medicina pandémica. Por lo general, los médicos usan pruebas de diagnóstico para beneficiar a las personas, pero el cálculo de las pruebas cambia en epidemias.

Los expertos en naciones que padecieron SARS aprendieron por las malas que las pruebas rápidas y sensibles son críticas durante un brote infeccioso, no porque beneficie a las personas, sino porque beneficia a todos.

El enfoque de los expertos estadounidenses en el manejo de casos individuales es bien intencionado y moralmente loable, generalmente. Pero la misma lógica se vuelve rápidamente peligrosa durante una epidemia. En la transición al pensamiento pandémico, naciones como China vieron que diagnosticar en exceso COVID-19 era mucho mejor que diagnosticar en forma insuficiente.

No puede luchar contra lo que no puede ver, y las tomografías computarizadas son la mejor manera de ver la enfermedad. Si se producen falsos positivos, la “penalización” suele ser el hogar que pone en cuarentena a otras personas que están activamente enfermas con otra infección pulmonar.

Además, la razón para diagnosticar COVID-19 no es el “manejo del paciente”, es el manejo de la pandemia. Los escaneos no son para el beneficio de la persona que tiene el escaneo; son para todos los demás.

Detectar enfermedades y poner en cuarentena es cómo mantenemos a las personas sin la infección a salvo. En otras palabras, encontrar agresivamente la enfermedad y aislar los positivos detiene la transmisión, potencialmente salvando no solo una vida, sino muchas.

En cuanto a la contaminación del escáner, China no tiene el monopolio de las técnicas o tecnologías de limpieza. Su protocolo de limpieza permitió el escaneo seguro de 200 pacientes cada día en un solo escáner con múltiples clínicas que documentan cero transmisiones al personal de la sala de TC.

Esta fue una de las muchas adaptaciones integrales y necesarias que arrojaron un éxito indiscutible. Su curva se aplanó rápidamente, lo que salvó innumerables vidas.

Los resultados rápidos conducen a falsos negativos

Ahora, con la aparición de una prueba rápida de RT-PCR, hay motivos para un nuevo temor. En la emoción generada por finalmente lograr resultados de torunda tan rápido como los resultados de la tomografía computarizada, los proveedores y las autoridades podrían olvidar cuán peligrosamente inexacta es la prueba de PCR.

Los resultados rápidos significan falsos negativos rápidos y tranquilizadores falsos rápidos. Esto también significa la liberación rápida de personas con COVID-19, lo que les permite mezclarse con personas sin la infección que pueden ser potencialmente vulnerables.

Usar ambas pruebas juntas aumentaría la sensibilidad y mejoraría la eficacia de la cuarentena, un impacto que ninguno de los dos podría lograr solo.

La ACR y otras organizaciones han expresado su preocupación de que las tomografías computarizadas “pueden dar lugar a casos falsos negativos, y el riesgo de perder COVID-19 tiene amplias implicaciones”.

Esta es una declaración desconcertante. Si bien la literatura apresurada que debemos usar para informar las pruebas de COVID-19 es metodológicamente defectuosa, existe poca disputa sobre si la TC es más sensible, y el ACR lo reconoce.

Un enfoque dual

Faltan los argumentos en contra de CT es cualquier comparación con la alternativa, RT-PCR, que está menos respaldada por la literatura existente y significativamente menos sensible en prácticamente todas las comparaciones. Además, el enfoque probado con éxito en China, sugerido aquí, y descrito en estudios, utiliza CT y RT-PCR.

Por lo tanto, cualquier mención de falsos negativos debe reconocer primero que un enfoque dual basado en CT está matemáticamente garantizado para reducir el riesgo de perder COVID-19 en comparación con la alternativa predeterminada de RT-PCR sola.

La recomendación contra el diagnóstico de TC para COVID-19, particularmente durante la escasez de pruebas de hisopos en los EE. UU., Fue un error desafortunado que contribuyó a un período de propagación invisible e incontrolada del virus. Estados Unidos ahora tiene la distinción ignominiosa de ser el líder mundial tanto en casos como en muertes, con un número aún creciente. En epidemias, una falla en el control es prácticamente siempre una falla en la detección.

Sin embargo, queda una posibilidad de redención a medida que avanzamos en una fase de repoblación cuidadosa de espacios públicos al intentar aplanar las minicurvas resultantes. El éxito dependerá por completo de la detección meticulosa y la cuarentena de los infectados.

Los CDC y ACR deberían recomendar ampliamente pruebas de CT-plus-RT-PCR generalizadas y rutinarias para COVID-19.

¿Por qué las tomografías computarizadas no son una buena manera de diagnosticar o clasificar personas con sospecha de COVID-19?

Dr. Hammer: COVID-19, la enfermedad causada por el SARS-CoV-2, ha probado nuestro sistema de salud más que cualquier otra enfermedad en los tiempos modernos.

El diagnóstico rápido de COVID-19 es deseable, ya que permite el uso óptimo de equipos de protección y salas de aislamiento en el hospital y la cuarentena precisa de pacientes ambulatorios.

Si se dispone de terapias probadas, un diagnóstico más rápido tendría el beneficio adicional de un tratamiento más rápido.

Desafortunadamente, el estándar de prueba actual, el hisopo nasal RT-PCR, está limitado por la falta de suministros (p. Ej., Hisopos y reactivos de prueba), tiempos de respuesta lentos (hasta varios días según el laboratorio) y posibles pruebas falsas negativas. En consecuencia, algunos investigadores en China han promovido las imágenes, particularmente las tomografías computarizadas, como un medio de primera línea para evaluar y diagnosticar pacientes con COVID-19.

COVID-19 tiene innumerables manifestaciones clínicas. La más conocida y más grave es la neumonía . Los expertos saben que las tomografías computarizadas de los pulmones son muy sensibles en el diagnóstico de neumonía, pero ¿son útiles en el contexto de COVID-19?

Varios estudios de investigación de China han argumentado que la TC es útil. Los artículos del Dr. Yicheng Fang y sus colegas en el Hospital Afiliado de Taizhou en la provincia de Zhejiang, y el Dr. Tao Ai y sus colegas en el Tongji Medical College en Wuhan, publicados en la revista Radiology sugirieron que la sensibilidad de las tomografías computarizadas para COVID-19 es 97-98 %.

En otras palabras, estos artículos pretenden mostrar que solo del 2% al 3% de los pacientes con COVID-19 tienen resultados normales de tomografía computarizada.

Criterios poco claros

Desafortunadamente, estos hallazgos son engañosos por varias razones.

Primero, los criterios de selección para los pacientes en estos estudios no están claros, pero parece haber un sesgo hacia las personas con enfermedades más graves, aquellos en el hospital o ambos. Es probable que las cifras no incluyan personas con síntomas más leves (o nulos) que probablemente tendrían tomografías computarizadas normales.

En segundo lugar, los autores no ofrecen criterios para determinar cuándo una tomografía computarizada se considera “positiva”. En cambio, parecen incluir cualquier anormalidad de CT.

En la práctica del mundo real, afirmar que una persona tiene COVID-19 basado en la presencia de una anormalidad menor en una TC ignora la inflamación pulmonar subclínica común que los radiólogos frecuentemente encuentran y las otras enfermedades que las personas pueden tener en lugar de COVID-19.

En tercer lugar, los resultados de estos artículos están en desacuerdo con otras publicaciones, incluido un artículo del Dr. Shohei Inui y colegas del Hospital Central de las Fuerzas de Autodefensa de Japón en Tokio, publicado en la revista Radiology: Cardiothoracic Imaging.

En este estudio, los investigadores estudiaron a 104 personas con COVID-19 del famoso crucero Diamond Princess. Descubrieron que casi la mitad de las personas asintomáticas y una quinta parte de los pacientes sintomáticos tenían tomografías computarizadas normales.

Cuando se toman colectivamente, estos primeros resultados sugieren que las tomografías computarizadas producen una tasa de falsos negativos inaceptablemente alta y, por lo tanto, no podrán detectar una fracción significativa (hasta la mitad) de las personas con COVID-19.

COVID-19 y otras causas de neumonía

¿Podrían las tomografías computarizadas de los pulmones distinguir COVID-19 de otras causas de neumonía?

Un estudio publicado en la revista Radiology por el Dr. Harrison Bai y sus colegas del Hospital Xiangya en Hunan, China, pretende demostrar que los radiólogos pueden distinguir COVID-19 de otras neumonías virales con alta precisión. Creemos que los resultados de este artículo también son engañosos.

Primero, los investigadores pasan por alto el hecho de que uno de los radiólogos en el estudio tenía solo un 50% de precisión en el diagnóstico de COVID-19.

En segundo lugar, y lo que es más importante, este estudio descuida todas las otras enfermedades que ocurren en los pacientes, excepto los tipos de neumonía viral.

En la práctica diaria, numerosas afecciones pueden causar anormalidades observadas en las tomografías computarizadas en pacientes con COVID-19, incluidas enfermedades pulmonares autoinmunes, embolia pulmonar, aspiración de moco y sangrado dentro del pulmón. Sería trágico si el diagnóstico real de un paciente se perdiera o se retrasara porque los radiólogos se centraron en diagnosticar COVID-19 a expensas de otras enfermedades.

Creemos que la precisión de las tomografías computarizadas para hacer un diagnóstico de COVID-19 en comparación con otras enfermedades pulmonares puede ser mucho menor de lo que sugieren estas publicaciones tempranas. La tasa de falsos positivos de la TC será inaceptablemente alta en la mayoría de los entornos donde hay muchas otras enfermedades.

En resumen, varios estudios pretenden mostrar la alta precisión de las tomografías computarizadas para hacer un diagnóstico de COVID-19, incluso superior a la RT-PCR. Sin embargo, como mostramos, estos estudios pueden ser engañosos.

Una herramienta de detección ineficaz

Incluso si el objetivo de las tomografías computarizadas es el “manejo de la pandemia” en lugar del “manejo del paciente”, la alta tasa de exploraciones normales en pacientes con COVID-19 (hasta la mitad) lo convierte en una herramienta de detección ineficaz. Si confiamos en tomografías computarizadas negativas para permitir que las personas se mezclen en la sociedad, podemos causar una propagación incontrolada de la infección.

Si bien los primeros informes de China sugirieron que la RT-PCR tenía una sensibilidad cercana al 70%, y mucho menos que las tomografías computarizadas en los primeros estudios, un metanálisis más reciente puso la sensibilidad de la RT-PCR mucho más alta, alrededor del 89%.

De todos modos, el consejo de casi todas las agencias de salud pública de todo el mundo, incluidos los CDC, es que las personas con síntomas respiratorios se autoaislen. Esto no se basa en pruebas de ningún tipo, ya sean RT-PCR o CT.

Estamos de acuerdo con los CDC y las principales sociedades de radiología, como la ACR, en que la RT-PCR es la única forma de diagnosticar COVID-19 definitivamente.

La Comisión Nacional de Salud de China ha eliminado recientemente la TC de tórax como criterio para diagnosticar COVID-19, y la Universidad de Washington casi ha eliminado su uso de CT en personas con sospecha de COVID-19.

No sin riesgo

Es importante destacar que las tomografías computarizadas no están exentas de riesgos, en particular para otros proveedores de atención médica, como los tecnólogos de radiología, que pueden verse expuestos a personas que tienen COVID-19.

Trasladar a estas personas alrededor del hospital al escáner CT puede exponer a otros pacientes y partes del hospital a la contaminación con COVID-19.

Todo esto no quiere decir que las tomografías computarizadas no puedan desempeñar ningún papel en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con COVID-19. Por ejemplo, una persona puede venir al hospital con molestias abdominales y una tomografía computarizada de su abdomen detecta anormalidades en sus pulmones. Esto puede conducir al diagnóstico de COVID-19 en alguien que vino al hospital por una razón no relacionada.

Los pacientes con COVID-19 también pueden enfermarse extremadamente y desarrollar complicaciones que pueden requerir una tomografía computarizada para el diagnóstico. En estas situaciones, el beneficio de la tomografía computarizada supera cualquier riesgo potencial de exposición a los tecnólogos de radiología. Ese mismo cálculo no se cumple en pacientes con enfermedad más leve.

Estamos totalmente de acuerdo con el Colegio Americano de Radiología en que las tomografías computarizadas no deben ser una parte rutinaria de la evaluación de pacientes con COVID-19, sino que pueden usarse en casos complicados.

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